输尿管损伤的诊断及治疗
作者：俞洪元 丁崇标 王天济 陈柏康
单位：浙江省临海市台州医院泌尿外科 317000
关键词：
中国综合临床001243 输尿管损伤少见，主要为医源性损伤。近年来，随着内腔镜技术的发展，输尿管损伤有 增加趋势。由于输尿管位置隐匿，伤后不易立即发现，极易延误诊治[1]。我院198 3年8月～1998年7月共诊治输尿管损伤19例。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男6例，女13例；年龄3～59岁，平均35.3岁。输尿 管损伤位于左侧9例，右侧10例。车祸伤2例，刀刺伤1例；医源性损伤的16例中，内腔镜手 术致伤1例，妇产科手术致伤7例，直肠癌手术致伤2例，泌尿手术致伤6例。输尿管上段损伤 4例，中段伤2例，下段伤11例，2例部位无法确定。输尿管完全断裂3例，不全断裂16例；伤 后不全梗阻10例，完全梗阻6例，3例手术当时发现并处理。从损伤到诊断的时间为0天～6个 月，平均40.5天。伤后或术后发热5例，肾绞痛4例，切口或阴道漏尿10例。IVU检查15例，2 例作出明确诊断，患肾不显影11例，显影不良、梗阻部位不清2例。逆行造影检查12例，3例 成功，9例失败。作CT或磁共振检查11例，均提示患肾积水、输尿管梗阻。B超检查16例，对 15例损伤部位作出明确诊断。
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1.2 治疗与结果 3例插管成功者，留置输尿管支架2周，2例治愈，另1 例半年后复查，肾积水加重而行输尿管修复治愈。3例手术当时发现，立即行输尿管端端吻 合或修补治愈。输尿管下段损伤的6例，确诊后立即行输尿管膀胱再植术，均获成功。2例因 继发感染、肾积水、积脓，手术修复困难而行肾切除。3例输尿管中上段损伤，先行肾造瘘 ，3个月后经修补输尿管或端端吻合，放置双猪尾导管1个月而愈。1例输尿管缺损严重而采 用回肠代输尿管，术后6年死于车祸。1例小儿患者因车祸诊为肾挫裂伤保守治疗半年后，患 肾重度积水，诊为左肾盂输尿管交界处完全断裂，行肾盂输尿管再吻合，至今8个月，肾积 水消失，肾功能部分恢复。
2 讨论
2.1 减少误诊，提高诊断水平 开放性输尿管损伤主要表现为伤口或手 术野有较多的漏尿及伤处以上输尿管扩张，只要静脉注射靛胭脂或仔细检查手术野输尿管， 即可明确诊断，并作相应处理。
闭合性输尿管损伤或手术后输尿管损伤，由于缺乏典型的症状和体征，诊断往往比较困难。 输尿管中上段损伤，除泌尿科手术损伤外，主要为外伤所致，输尿管损伤的血尿较少见，只 有存在尿外渗或感染时可有腹部肿物、畏寒发热、尿性胸腹水，所以当患者伤后或术后出现 不明原因的发热，渐进性腰部胀痛，无法解释的大量胸腹水，腹膜后局限性积尿者，则应首 先考虑到输尿管的损伤。输尿管下段损伤以盆腔手术误伤为主，如妇产科的子宫、卵巢手术 、人工流产，肿瘤外科的直肠癌手术等均可造成输尿管下段或膀胱的损伤。当术后出现切口 或阴道漏尿、输尿管完全梗阻致肾功能丧失时，应注意输尿管是否损伤。B超是输尿管损伤 定位诊断检查首选，且简单易行。静脉注射靛胭脂试验，检查有无外渗蓝染尿，特别是胸腹 水有无蓝染。CT与IVU同样可显示肾功能及尿外渗，但仅适用于新近发生的或小儿输尿管损 伤，特别是近肾处输尿管损伤对梗阻较久的输尿管损伤诊断意义不大。逆行肾盂造影虽有 导致继发感染的危险，但在预防性使用抗生素条 件下进行，不失为一种必要的检查方法，对输尿管的不完全损伤、轻微的梗阻可直接留置导 管治疗。
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2.2 输尿管损伤的延误诊断与肾功能 输尿管损伤的诊断越早，肾功能 恢复越好。动物实 验结果表明[2]，输尿管完全梗阻6周，肾功能基本上不能恢复；但输尿管损伤的当 时不一定完全梗阻，或者说存在一段相当长的炎症、水肿、狭窄的不全梗阻过程。所以， 即 使病程超过2个月，患侧肾功能也不一定完全丧失，不应一概将患侧肾切除，而应先行肾造 瘘或术时测定尿液pH值，以了解肾功能恢复的可能 性，尽量保留肾脏[3]。从输尿管损伤、梗阻发展到肾功能完全丧失的时间有待进 一步探讨，特别是小儿。
2.3 输尿管损伤的治疗 输尿管损伤的治疗方法可由损伤的部位、程度 、确诊时间、有无感染、肾功能和患者的身体状况来决定[4]。对输尿管部分破裂 ，尿外渗轻，可置入输尿管导管或双猪尾导管支架引流；大多数输尿管损伤病例仍有赖于开 放手术重建输尿管。对于新近发生的(72小时内)或输尿管下段损伤，可立即手术修复，包括 修补、端端吻合或输尿管膀胱再植，膀胱腰大肌悬吊和管状膀胱瓣输尿管成型术，不必先 行尿流改道或等待观察。
, 百拇医药
对于输尿管中上段损伤，大部分存在尿外渗，炎性渗出、水肿、粘连严重，应先行肾造瘘以 保护肾功能，3个月后再行二期修复输尿管。若输尿管缺损，无法端端吻合，可游离伤肾， 使肾下移以减少吻合张力，如果输尿管长度仍不够，可选取回肠代输尿管术[5]。
医源性输尿管损伤处理的关键在于预防，特别是盆腔手术，手术医师要熟知输尿管的解剖和 病理时的改变，术前常规作上尿路造影，了解双肾功能和输尿管的位置、形态、走向， 必要 时术前或术中逆行插入输尿管导管，便于术中辨认，这样可避免损伤输尿管，及时发现和修 复损伤，减少后遗症。
参考文献
1 Edward W,Douglas L.Ureteral injury from blu nt abdominal trauma.Case report.J Trauma,1994，36(6):745-746
, 百拇医药
2 吴阶平，主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993.274-280
3 文建国.先天性肾积水肾功能可复性预测的研究.中华泌尿外科杂志，1993，14 (3)：209
4 Presti JC,Corroll PR,Mcaminch JW.Ureteral and renal pelvic injuries external trauma;diagnosis and management.J Trauma,1989,29(3):370-378
5 梁若馨，黄澄如，孙 宁，等.小儿输尿管损伤(附8例报告).中华泌尿外科 杂志，1994，15(6)：352-353
2000-02-14
2000-08-18, http://www.100md.com
单位：浙江省临海市台州医院泌尿外科 317000
关键词：
中国综合临床001243 输尿管损伤少见，主要为医源性损伤。近年来，随着内腔镜技术的发展，输尿管损伤有 增加趋势。由于输尿管位置隐匿，伤后不易立即发现，极易延误诊治[1]。我院198 3年8月～1998年7月共诊治输尿管损伤19例。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男6例，女13例；年龄3～59岁，平均35.3岁。输尿 管损伤位于左侧9例，右侧10例。车祸伤2例，刀刺伤1例；医源性损伤的16例中，内腔镜手 术致伤1例，妇产科手术致伤7例，直肠癌手术致伤2例，泌尿手术致伤6例。输尿管上段损伤 4例，中段伤2例，下段伤11例，2例部位无法确定。输尿管完全断裂3例，不全断裂16例；伤 后不全梗阻10例，完全梗阻6例，3例手术当时发现并处理。从损伤到诊断的时间为0天～6个 月，平均40.5天。伤后或术后发热5例，肾绞痛4例，切口或阴道漏尿10例。IVU检查15例，2 例作出明确诊断，患肾不显影11例，显影不良、梗阻部位不清2例。逆行造影检查12例，3例 成功，9例失败。作CT或磁共振检查11例，均提示患肾积水、输尿管梗阻。B超检查16例，对 15例损伤部位作出明确诊断。
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1.2 治疗与结果 3例插管成功者，留置输尿管支架2周，2例治愈，另1 例半年后复查，肾积水加重而行输尿管修复治愈。3例手术当时发现，立即行输尿管端端吻 合或修补治愈。输尿管下段损伤的6例，确诊后立即行输尿管膀胱再植术，均获成功。2例因 继发感染、肾积水、积脓，手术修复困难而行肾切除。3例输尿管中上段损伤，先行肾造瘘 ，3个月后经修补输尿管或端端吻合，放置双猪尾导管1个月而愈。1例输尿管缺损严重而采 用回肠代输尿管，术后6年死于车祸。1例小儿患者因车祸诊为肾挫裂伤保守治疗半年后，患 肾重度积水，诊为左肾盂输尿管交界处完全断裂，行肾盂输尿管再吻合，至今8个月，肾积 水消失，肾功能部分恢复。
2 讨论
2.1 减少误诊，提高诊断水平 开放性输尿管损伤主要表现为伤口或手 术野有较多的漏尿及伤处以上输尿管扩张，只要静脉注射靛胭脂或仔细检查手术野输尿管， 即可明确诊断，并作相应处理。
闭合性输尿管损伤或手术后输尿管损伤，由于缺乏典型的症状和体征，诊断往往比较困难。 输尿管中上段损伤，除泌尿科手术损伤外，主要为外伤所致，输尿管损伤的血尿较少见，只 有存在尿外渗或感染时可有腹部肿物、畏寒发热、尿性胸腹水，所以当患者伤后或术后出现 不明原因的发热，渐进性腰部胀痛，无法解释的大量胸腹水，腹膜后局限性积尿者，则应首 先考虑到输尿管的损伤。输尿管下段损伤以盆腔手术误伤为主，如妇产科的子宫、卵巢手术 、人工流产，肿瘤外科的直肠癌手术等均可造成输尿管下段或膀胱的损伤。当术后出现切口 或阴道漏尿、输尿管完全梗阻致肾功能丧失时，应注意输尿管是否损伤。B超是输尿管损伤 定位诊断检查首选，且简单易行。静脉注射靛胭脂试验，检查有无外渗蓝染尿，特别是胸腹 水有无蓝染。CT与IVU同样可显示肾功能及尿外渗，但仅适用于新近发生的或小儿输尿管损 伤，特别是近肾处输尿管损伤对梗阻较久的输尿管损伤诊断意义不大。逆行肾盂造影虽有 导致继发感染的危险，但在预防性使用抗生素条 件下进行，不失为一种必要的检查方法，对输尿管的不完全损伤、轻微的梗阻可直接留置导 管治疗。
, 百拇医药
2.2 输尿管损伤的延误诊断与肾功能 输尿管损伤的诊断越早，肾功能 恢复越好。动物实 验结果表明[2]，输尿管完全梗阻6周，肾功能基本上不能恢复；但输尿管损伤的当 时不一定完全梗阻，或者说存在一段相当长的炎症、水肿、狭窄的不全梗阻过程。所以， 即 使病程超过2个月，患侧肾功能也不一定完全丧失，不应一概将患侧肾切除，而应先行肾造 瘘或术时测定尿液pH值，以了解肾功能恢复的可能 性，尽量保留肾脏[3]。从输尿管损伤、梗阻发展到肾功能完全丧失的时间有待进 一步探讨，特别是小儿。
2.3 输尿管损伤的治疗 输尿管损伤的治疗方法可由损伤的部位、程度 、确诊时间、有无感染、肾功能和患者的身体状况来决定[4]。对输尿管部分破裂 ，尿外渗轻，可置入输尿管导管或双猪尾导管支架引流；大多数输尿管损伤病例仍有赖于开 放手术重建输尿管。对于新近发生的(72小时内)或输尿管下段损伤，可立即手术修复，包括 修补、端端吻合或输尿管膀胱再植，膀胱腰大肌悬吊和管状膀胱瓣输尿管成型术，不必先 行尿流改道或等待观察。
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对于输尿管中上段损伤，大部分存在尿外渗，炎性渗出、水肿、粘连严重，应先行肾造瘘以 保护肾功能，3个月后再行二期修复输尿管。若输尿管缺损，无法端端吻合，可游离伤肾， 使肾下移以减少吻合张力，如果输尿管长度仍不够，可选取回肠代输尿管术[5]。
医源性输尿管损伤处理的关键在于预防，特别是盆腔手术，手术医师要熟知输尿管的解剖和 病理时的改变，术前常规作上尿路造影，了解双肾功能和输尿管的位置、形态、走向， 必要 时术前或术中逆行插入输尿管导管，便于术中辨认，这样可避免损伤输尿管，及时发现和修 复损伤，减少后遗症。
参考文献
1 Edward W,Douglas L.Ureteral injury from blu nt abdominal trauma.Case report.J Trauma,1994，36(6):745-746
, 百拇医药
2 吴阶平，主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993.274-280
3 文建国.先天性肾积水肾功能可复性预测的研究.中华泌尿外科杂志，1993，14 (3)：209
4 Presti JC,Corroll PR,Mcaminch JW.Ureteral and renal pelvic injuries external trauma;diagnosis and management.J Trauma,1989,29(3):370-378
5 梁若馨，黄澄如，孙 宁，等.小儿输尿管损伤(附8例报告).中华泌尿外科 杂志，1994，15(6)：352-353
2000-02-14
2000-08-18, http://www.100md.com
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